肺炎的认识与治疗

一、概述

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一，患者常有发烧、咳嗽、呼吸困难等典型表现。

二、疾病分类

1.解剖分类

大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎，是病原体最先在肺泡处引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症。

小叶性肺炎：又称支气管肺炎，是指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。

间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。因病变仅在肺间质，所以呼吸道症状较轻，病变广泛，导致呼吸困难明显。

2、病因分类

细菌性肺炎：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎和鲍曼不动杆菌等。

非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体和衣原体等。

病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

真菌性肺炎：如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌、毛霉等。

其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、寄生虫等。

理化因素所致的肺炎：如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。

3、患病环境分类

社区获得性肺炎：是指在医院外的生活或工作环境中患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在肺炎，也不处于肺炎的潜伏期，而在入院48小时后在医院、老年护理院或康复院等地方发生的肺炎。

三、主要病因

肺炎以感染为最常见病因，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，还有理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素。

四、流行病学

· 肺炎是常见的呼吸系统疾病，近年发病率有增加的趋势。

· 社区获得性肺炎的年发病率约12/1000人口，医院获得性肺炎的年发病率约5~10/1000住院患者，肺炎近年的发病率有增加的趋势。

· 门诊中的肺炎患者的病死率＜1%~5%，住院患者平均病死率为12%，入住重症监护病房者的病死率约为40%。

· 肺炎的发病率和病死率高的原因主要与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经系统疾病、艾滋病、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。

· 除此之外，也与新的病原体出现、医院获得性肺炎的发病率增加、病原学诊断困难，以及不合理使用抗生素导致的细菌耐药有关。

五、传播途径

· 空气吸入。

· 血行播散。

· 邻近感染部位蔓延。

· 上呼吸道定植菌的误吸。

通过下列途径可引起医院获得性肺炎

· 医院获得性肺炎除了以上感染途径，还可通过误吸胃肠道的定植菌而引起感染。

· 通过人工气道吸入环境中的致病菌引起肺炎。

六、好发人群

· 从年龄角度，好发于2岁以下的儿童和65岁以上的老人。

· 从个体状况角度，好发于免疫力低下者，尤其是长期卧床以及具有呼吸系统慢性病的人。

· 从生活习惯角度，好发于有不良生活习惯者，例如吸烟、酗酒、长期劳累。

· 从生活环境角度，好发于居住条件差的人群。

七、诱发因素

吸烟：吸烟会损害肺部组织对细菌和病毒的天然保护屏障。

环境因素：长期居住在拥挤、潮湿的室内或者长期接触烟雾粉尘。

个人因素：如淋雨、劳累、酗酒等。

免疫功能低下：如获得性免疫缺陷病或防御机制出现障碍时。

八、并发症

脓胸：由于病菌侵入肺部后，产生脓性渗出液，形成化脓感染导致脓胸。主要表现为高热不退、呼吸困难加重、呼吸音减弱，治疗方法主要有抗感染治疗、胸腔闭式引流等。

脓气胸：是由于肺脏边缘的脓肿破裂，并与肺泡或者小支气管相通，造成脓气胸。主要表现为呼吸困难突然加重、剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸音减弱或消失，主要以抗感染治疗、胸腔闭式引流等治疗方法为主。

肺大疱：由于肺泡结构受损，肺泡扩大、破裂形成肺大疱。体积小者无症状、体积较大者可引起呼吸困难。无症状者不需治疗，有症状者需要进行引流等治疗。

感染性休克：一般由严重的败血症或毒血症引起，老年人多见，也见于青壮年。发病急骤伴高热，但也有体温不升高者。可以出现血压下降，甚至测不到，脉搏细或不可触及，以及呼吸急促、口唇及肢体发绀、皮肤湿冷、四肢厥冷、多汗、表情淡漠、烦躁不安，甚至昏迷。

心肌炎：因严重中毒引起，表现为心脏扩大、奔马律、心动过速等，肺炎控制后可逐渐恢复。

菌血症：细菌从肺部进入血液，引起其他器官感染，可能会导致器官衰竭。

九、诊断标准

确诊依据

目前并没有单纯的肺炎诊断标准，但有社区性获得性肺炎的诊断标准：

· 临床上有咳嗽、咳痰、发热、胸闷的症状；

· 查体伴或不伴啰音，或者有管状呼吸；

· 白细胞大于10×10^9/L或者小于4×10^9/L；

· 影像学的片子上有大片浸润影；

· 除外能够引起发热、咳嗽、咳痰的疾病之后才诊断为肺炎。

鉴别诊断

肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀、消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗无效。可通过症状表现与影像学检查与肺炎相鉴别。

肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。但肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗生素治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺炎，应密切随访。可通过CT、MRI、纤维支气管镜和痰液脱落细胞等检查，与肺炎相鉴别。

肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症，D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气、灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。

十、治疗

肺炎的治疗主要包括抗感染治疗、抗病毒治疗、对症治疗和一般支持治疗等，具体需要根据患者病情进行选择。

治疗周期

短期治疗，一般7~14天。

药物治疗

· 社区获得性肺炎患者常用青霉素类，如阿莫西林、克拉维酸钾，还有大环内酯类药物，如红霉素或四环素类抗生素，如多西环素治疗。

· 耐药肺炎链球菌可使用呼吸氟喹诺酮类药物，如莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星治疗。

· 医院获得性肺炎常用第二、三代头抱菌素，以及β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。

· 重症肺炎首先应选择广谱的强力抗生素，并应足量、联合用药。

抗病毒治疗：病毒性肺炎需要根据病毒类型选择不同的药物治疗，如流感病毒应用奥司他韦，而巨细胞病毒感染可应用更昔洛韦药物治疗。合并细菌感染时，可根据感染类型选择合适的抗生素。

其他治疗

氧疗与呼吸支持：存在低氧血症及高碳酸血症患者，需要通过导管或面罩吸氧，调整给氧浓度，维持血氧饱和度。