13种不同类型的肾囊肿

超声对囊肿的检出和与实质性肿块的鉴别在各种影像诊断方法中占领先地位。

一、肾囊肿的分型和声像图表现

肾囊肿的种类颇多，一般分为孤立性肾囊肿、多发性肾囊肿和多囊肾三类。为超声诊断的方便起见，把肾盂旁囊肿、肾盂源性囊肿和肾髓质囊肿一并描述和鉴别。

（一）孤立性肾囊肿

肾囊肿常为多发性，但是临床上往往仅有一个大囊肿，其余囊肿甚小，小得微不足道。临床上就称为孤立性肾囊肿。

多数限于一侧肾，但也不乏双侧肾受累者，囊肿壁菲薄，囊壁光滑，不与肾盏或肾盂相通。囊肿来自肾皮质，往往向肾表面隆起、突出，有的肾囊肿的大部分突出在肾的表面，孤立性肾囊肿压迫肾盂肾盏者相对较少。囊内容为琥珀色或草黄色澄清透明液体，富含蛋白质，仅有很少红细胞和白细胞。孤立性肾囊肿如果没有发生囊内出血、感染等合并症，又称为单纯性肾囊肿。

孤立性肾囊肿一般无症状。囊肿过分巨大可出现腰胀和腹部肿块。因外伤等原因容易发生血尿。

孤立性单纯性肾囊肿的声像图：囊肿呈圆球形或椭圆球形，位于肾的实质部，往往向肾的表面隆起、突出，大型囊肿尤其明显。囊肿壁菲薄，囊壁光滑、整齐。囊肿内部呈无回声区。当仪器灵敏度开得较高时，囊肿内回声区将出现电子噪音的细小光点。囊肿后方回声明显增强，增强部分渐次内收。有时囊肿两侧壁的后方会出现细狭声影，即为边界效应（或称折射声影）。

（二）多发性肾囊肿

肾区有多个足够大的肾囊肿，即称为多发性肾囊肿。多个囊肿或聚集在肾的某一部位或散在于肾内各个部位。囊肿也来自肾皮质，有向外生长的倾向。多发性肾囊肿或累及双侧肾，或仅见于肾的一侧。

多发性肾囊肿的声像图表现：从各个囊肿来说，与孤立性囊肿是相同的，即无回声区，后方回声增强和囊肿壁薄、光滑等表现。

从总体来说，肾内有多个囊肿，有时囊肿相互挤压、重叠，囊肿形态变形、零乱，颇像多囊肾的声像图，但是多发性肾囊肿的声像图，在无囊肿的肾实质部分回声，完全与正常肾相同。无回声增强表现。

（三）多囊肾

多囊肾是一种先天性发育反常疾病。分为成人型与婴儿型两类，两者的遗传方式不同。

1.成人型多囊肾：

成人型多囊肾属常染色体显性遗传病。外显率高，如能活到80岁，则100%外显。其病理改变是在两侧肾实质内发生无数个潴留性囊肿。囊的大小不等，大者达数厘米直径，小者仅芝麻、绿豆大，甚或更小，密密麻麻遍布整个肾脏。

囊肿有的透明，有的因囊内出血，呈红色或褐色。

从病理角度看，多囊肾均为双侧性，但在临床上，少数病例两侧肾发展可不一致。一般在40~60岁出现临床症状。主要症状是腹部肿块、腰痛和血尿。有继发感染时，伴有发热。最后出现高血压、肾功能减退，直至发生尿毒症死亡。常合并多囊肝等其他脏器的多囊性疾病。因为本病是显性遗传病，故发现本病患者，应对其直系亲属做超声检查，及早发现病例。

据报道在无症状的一级亲属中，5岁、15岁、25岁的超声检出率分别为22.2%、65.79%和 85.5%。而用基因诊断法，则可更早期（任何年龄，甚至在胚胎期）确定是否患有此病。本病出现症状愈早，预后愈差。

成人型多囊肾声像图：肾体积明显增大，肾内无数个大小不等囊肿和肾实质回声增强是多囊肾回声图的三个主要表现。

肾脏体积增大因病程不同和囊肿大小不同而有出入，大者可达到正常肾的5～6倍。小者与正常肾相差不多。肾内囊肿的大小不一，相互挤压，声像图对中等或以下的囊肿往往不能显示整齐的轮廓，而代之以零乱的，边界不齐的液性区。这是因为小囊肿太多，而超声断层有一定厚度，部分容积效应使囊肿回声重叠造成的伪像。多囊肾的囊肿累及整个肾脏，声像图找不到正常的肾实质回声，不是满布囊肿，就是回声增强。

2.婴儿型多囊肾：

婴儿型多囊肾为常染色体隐性遗传病，因发病年龄不同又可分为三型。

（1）新生儿型

肾大，呈海绵状，肝脏可有纤维化或/和囊性变。病儿是呈“Pooter”面容（眼距宽、扁鼻、缩领、耳大低位）。

（2）婴儿型

肾大，有较多结缔组织。

（3）儿童型

呈肾发育不全表现。

婴儿型多囊肾的少数患者也可在成年发病。婴儿型多囊肾也是出现症状愈早，预后愈差。多半在症状出现后3个月内死亡。

婴儿型多囊肾声像图因囊肿太小，超声不能显示，但从肾增大和肾内回声增多、增强结合病史，也许能够有所提示。多囊肾与多发性肾囊肿的预后不同，前者最终发生尿毒症死亡，后者不会危及生命。在超声诊断时，应严格区别，不能混淆。

（四）出血性肾囊肿

肾囊肿内出血就成为出血性肾囊肿。

出血有新鲜和陈旧之分。新鲜出血，囊肿色红，内为血液或血性液体。随时间的推延，囊内液体由红色变为暗红色咖啡色直到深褐色。囊内因血液中纤维素的析出、机化或坏死物形成，使声像图变化甚多。出血性肾囊肿并不少见。

出血性肾囊肿声像图可分为三类：

1.单纯囊肿型

囊肿内容均匀，声像图与单纯性囊肿无区别。

2.类实质型

囊肿呈低回声区后方回声增强不明显，很难与实质性肿块相鉴别。

3.不均质型

囊肿回声不均匀，在低回声区中出现高回声或强回声区，且后者的形态多变。 

（五）感染性肾囊肿

本型并不多见。肾囊肿继发感染，内容液可稀可稠，或澄清，或有脓块和组织碎片漂浮、沉淀。可经治疗而愈，或不经治疗自然痊愈，或发展成脓肿。

感染性肾囊肿声像图：与出血性肾囊肿声像图有类似之处，有较多变化。

（六）多房性肾囊肿

多房性肾囊肿有两种类型。

1.囊内隔膜型：

在肾囊肿内有隔膜，把囊腔分隔为两房或多房。隔膜往往不完整，各房内囊液相通。做肾囊肿穿刺硬化治疗时，一次穿刺即可把几个房内囊肿抽尽。

2.集合囊肿型：

此型为一个大囊肿内有许多隔膜，把大囊肿分隔成许多小房，酷似由许多小囊肿集合而成。常位于肾的一极，隔膜完整，各房彼此不相通。影像学诊断不易与囊性肿瘤区别，作囊肿穿刺硬化治疗时，需一个个囊肿分别处理。

多房性肾囊肿声像图：囊内隔膜型在肾囊肿内部有纤细带状回声分隔，把囊肿形成2～3个房，带状回声可显示完整或不完整。声像图中的带状回声完整，并不说明房与房之间不相通。

囊肿壁薄、光滑，后方回声增强，均与单纯性肾囊肿相同。集合囊肿型酷似许多小囊肿集合在一起，位于肾的上极或下极，为多见。隔膜完整，囊腔均不大，后方回声增强，囊内无回声。

（七）囊壁钙化型肾囊肿

肾囊肿的囊壁发生钙化而致。

囊壁钙化型肾囊肿声像图：前方囊壁回声增强、增宽，后方囊壁及其后方回声不增强，甚或减期弱，这是钙化引起的声衰减所致。囊内仍为无回声区。

（八）胶冻样肾囊肿

     肾囊肿内容稠厚，呈淡黄色透明胶冻状，蛋白质含量甚高。胶冻样肾囊肿声像图与单纯性肾囊肿相同，很难区别。

（九）含胆固醇结晶肾囊肿

    肾囊肿的囊液内含有甚多的胆固醇结晶，漂浮在囊液中。胆固醇结晶呈无色透明长方形薄片状，缺落一角是其特征。质轻，漂浮于液面，使囊液表面出现闪光物质。采集表层囊液镜检，可发现有胆固醇结晶。

含胆固醇结晶肾囊肿声像图：肾囊肿内有细小均匀光点漂浮，患者翻身后探测，容易发现。开大增益，愈加清楚。

（十）肾盂源性囊肿

    肾盂源性囊肿也称肾盏憩室。为一种先天性疾病。囊肿与肾盂或肾盏相通连，通道一般狭窄，流通不畅。囊内容为尿液，尿路造影常可显示囊肿及其通道，但也有不显者。囊肿大小差别很大。小者仅数毫米直径；一般1～2cm。最大者有达5cm左右者，较少见。肾盂源性囊肿内有尿液存在，容易形成结石，并发血尿或感染。

肾盂源性囊肿声像图：囊肿位于肾窦回声旁，即肾盏周边部，一般仅1~2 cm大，很少超过3cm，偶见达到5cm者。囊内壁光滑，内部无回声，后方回声增强，不易与单纯性肾囊肿鉴别。但肾盂源性囊肿不向肾表面隆起，而单纯性肾囊肿常向肾表面凸出，也许可帮助鉴别。一旦在肾盂源性囊肿内有结石形成，称为肾钙乳症，就容易与单纯性肾囊肿鉴别。

在做穿刺硬化治疗时，抽出液为尿液，蛋白定性呈阴性，是与单纯性肾囊肿鉴别诊断的有力证据。

（十一）肾钙乳症（milk of calcium）

肾钙乳症为肾盂源性囊肿（或称肾盂憩室）内有结石形成所致。

结石一般甚小且多，如砂粒样。少数达到绿豆大。同一囊肿内的结石大小一致。患者仰卧位X线平片，囊内结石平铺在囊的后部，形成一个圆形密度增深的阴影。立位X线平片，结石向重力方向移动，沉于囊的底部，在平片上出现囊液与结石交界的平面，呈半圆形密度增深阴影。

肾钙乳症声像图：囊肿位于肾盏周边部，囊肿内有泥沙样结石存在。有强回声和声影。当患者翻动体位时，结石朝重力方向沉积。在仰卧位作冠状切面时，在探测到囊肿后，超声向背侧平面扫查，能探测到结石强回声和其后方的声影。当俯卧位时，作背部纵向扫查，能探到肾囊肿，但囊肿的底部为强回声平面，后方回声因结石的大小和多少有不同，或出现淡声影，或出现振铃样回声。在肾实质内常可发现振铃样回声，仔细观察，在条件（病人体瘦，仪器良好）合适时，常可发现振铃样回声的表浅部位有小囊，此即为微小的肾钙乳症。这种微小的肾钙乳症，X线平片不能显示密度增深阴影。

（十二）肾盂旁囊肿

肾盂旁囊肿严格说是指来自肾窦内的淋巴性囊肿。但一般也把位于肾盂旁向肾窦内扩展的肾囊肿包括在内。

囊肿位于肾窦内，容易压迫肾盂，引起肾盂积水和肾盏积水。

肾盂旁囊肿声像图：在肾窦回声区内出现囊肿的液性区，很像肾盂或肾盏积水，但仅局限于肾窦的一部分，不与各个肾盏或整个肾盂相通。

囊肿生长部位在肾盂旁，压迫、挤压肾盂容易引起肾盂积水。肾盂旁囊肿引起肾盂积水者，可兼有囊肿的声像图和肾积水的声像图。

（十三）肾髓质囊肿

肾髓质囊肿又称海绵肾，是一种先天性疾病，肾髓质的集合管扩张，形成囊肿。肾髓质囊肿甚小，直径仅1～7mm。常有结石形成，结石位于肾椎体内扩张的集合管内呈放射状排列。

肾髓质囊肿在声像图中不能显示液性区，关于结石形成后的声像图改变，将在肾结石文章内叙述。

鉴别诊断

单纯性肾囊肿固然容易诊断，但许多非典型性囊肿不仅须与其他疾病鉴别，同时也须相互鉴别。

（一）多囊肾与多发性肾囊肿的鉴别 

多囊肾与多发性肾囊肿的声像图一般容易鉴别，前者为无数大小不等的囊肿，后者仅为数个至十数个囊肿。然而多囊肾的声像图也有囊肿不多的，就需与多发性肾囊肿鉴别。

两者的鉴别要点是：多囊肾没有完好的肾实质，在没有大囊肿的肾实质部位，回声也明显增强，高于正常肝或脾的内部回声；而多发性肾囊肿的肾实质回声仍属正常，其回声低于肝或脾的内部回声。

（二）出血性肾囊肿与肾肿瘤的鉴别

出血性肾囊肿中的类实质型和不均质型很难从声像图作出鉴别。CT也不能作出鉴别。最有效的办法是在超声引导下做细针活检，如抽出血性液体，则同时做造影，往往可以作出鉴别。

（三）肾盂旁囊肿与肾积水的鉴别

肾盂旁囊肿与肾积水均为肾窦回声分离，其中出现液性区。但前者局限于局部，不累及整个肾盂；而且对肾窦回声的压迫、推挤，在各个方向不同，形成不对称现象。肾积水的肾窦分离前后对称。

肾盂旁囊肿与个别肾盏积水也不同。肾盏积水往往在肾盏的漏斗部有结石或肿瘤等梗阻因素可在声像图中发现。肾盂旁囊肿则无上述痕迹可以找到。

（四）肾囊肿与肾囊性肿瘤的鉴别

肾的囊性肿瘤不常见。肾细胞癌液化和畸胎癌声像图，实质占主要部位，与肾囊肿不致混淆。肾的乳头状囊腺瘤或囊腺癌虽有报道，但极少见。

恶性囊肿囊壁有乳头状突起，且囊液常呈血性。故声像图发现非典型性肾囊肿，有类实质或不均质表现者，应作超声引导下穿刺活检和造影。彩色血流图对一部分血流丰富的肿瘤，会有诊断上的帮助。

（五）肾囊肿与包虫囊肿的鉴别

包虫囊肿多发于肝脏，生长于肾脏者不多。包虫囊肿的声像图分五型，其中单纯囊肿型和囊壁钙化型均会与肾囊肿混淆。

    来自牧区与牲畜有密切接触史患者，均应考虑到肾包虫囊肿的可能。肝内包虫囊肿的发现对鉴别诊断有帮助。 必要时需作Casoni试验或Ghedini-Weinberg试验以资鉴别。