脊柱微创技术之一--ＣＴ引导下盘内外联合腰椎间盘化学溶解术

胶原酶注射腰椎间盘化学溶解术，是治疗腰椎间盘突出症安全有效的治疗方法之一，但临床各家报道有效率不一。过去一些临床医生过多强调某一种穿刺方法径路的应用，而忽略了腰椎管不同的解剖学形态和腰椎间盘的不同突出形态在临床治疗方法选择的重要性。也有医生无影像指导盲穿注射或硬膜外后隙穿刺注射胶原酶，既无法保证治疗效果，也降低了治疗的安全性。我们在对不同形态、不同间隙腰椎间盘突出症的治疗中体会到，不同穿刺径路及不同部位注射胶原酶对临床效果有相当大的差异性。接诊病人后仔细查体，结合病人影像学检查，明确病人受累神经根支是否和CT及腰椎X-线平片一致，如无溶解术禁忌症，则宜结合CT及腰椎X-线平片提供的影像信息如突出物大小、突出间隙、腰椎小关节间距、硬膜囊横径大小、髂嵴高低、有无移行椎等，来设计选择穿刺径路和预期的胶原酶注射部位，通过测量和计算得出穿刺到突出物表面、突出物内、椎间隙盘内的深度，以及大致的穿刺方向和角度，以便术中在CT下指导操作和对照。术中将胶原酶注入到病变的腰椎间盘内或突出物外（内），依靠胶原酶水解胶原蛋白的特异性和专一性来溶解突出物中或椎间盘内的胶原组织，使突出物的体积减小或消失、使神经组织的压迫得以缓解或消除，从而使临床症状得到改善或痊愈。无论采取何种穿刺途径和注射方法，“药达病所”是该疗法的最基本的要求和目的。

一、操作方法：术前解二便，行抗敏治疗，术中取俯卧位，腹下置小软垫，保持腰椎平直。开放静脉，静注50%GS20ml+地塞米松5mg，以生理盐水维持通道，同时监测生命体征。结合术前测量计算及设计，在ＣＴ指导下标定穿点。常规消毒局麻后在ＣＴ指导下调整穿方向、角度，进针速度徐缓以避免神经根损伤。到达相应靶位后有相应的手感，有时病人会有一定的不适感，同时行ＣＴ监测穿刺针端点是否在相应靶位（术前设计注射部位），测量穿刺针深度并和术前测量值对照是否一致。确认无误后如为单纯间隙内盘内注射，可直接注射胶原酶（不必行造影或局麻药试验）；如拟行盘外或突出物（盘内）注射，则一定要行局麻药试验或同时加造影，证实穿刺针不在蛛网膜下腔或药液没有渗入蛛网膜下腔的可能方可注射胶原酶。我们注射局麻药量为2%利多卡因4 ml+DX5mg，造影剂一般选用优维显盘内1 ml盘外2ml。如果拟行盘内（突出物）外联合注射，则需在穿刺针进入突出物或盘内后退针（记录在相应部位的针深度，以便到时直接进针，节省手术时间，减少病人痛苦）到突出物表面进行局麻药试验，以免局麻药试验后再进针造成神经根损伤。

二、椎间盘突出症胶原酶溶解术的适应症

1、单纯侧方型突出，一侧隐窝部狭窄、神经根受压者，临床一般认为为腰椎间盘化学溶解术最佳适应症。

1） L3－4间隙或硬膜横径大于小关节内缘间距者，为避免损伤硬膜囊，可从椎间孔外口进针穿刺盘内外联合注射，若影像上有髓脱出者，可加用小关节内缘穿刺到侧椎管（隐窝部，突出物后缘）注射胶原酶。

2）L4－5以下见硬膜囊横径小于小关节内缘间距者，可从小关节内缘穿刺盘外、间隙外盘内（突出物内）、间隙内盘（越过纤维环，一般过椎体后缘8—10mm以上）联合注射。

3）对影像明确已有髓核脱出，且纤维周围结构尚清晰者，有条件可选择同间隙双点穿刺，即一点在突出物下缘注射，一点在突出物内逐渐注射，不进间隙内间盘，术后卧床5—7天。

2 、中央偏侧型突出，以一侧症状为重者，结合影像及腰椎解剖特点：

1）  L3－4或部分L4－5小关节内缘间距小于硬膜囊横径，可采用椎间孔径路穿刺盘内注射，同侧经小关节内缘侧椎管硬膜外注射（穿破黄韧带即停针）；

2） 小关节内缘间距大于硬膜囊横径者，可从小关节内缘径路盘内外联合注射。

3、中央后突双侧隐窝狭窄并有双侧根性症状者：

1）影像无髓核脱出像，原则上以一侧小关节内缘或椎间孔入路盘内注射，术后卧床时间在1周以上，尽量减少对纤维环的影响，以免髓核脱出，造成病人症状体征加重，甚至马尾受累，一旦有下肢肌力改变加重及鞍区皮肤感觉改变，应考虑开放手术。

2）侧后突出为髓核脱出像，可考虑双侧小关节内缘穿刺盘外、突出物内注射（不进间隙内），还可考虑采用骶前硬膜外置管突出物接近法注射。

4、极外侧型突出，则宜采用椎间孔入路盘外，突出物内，间隙内，盘内联合注射。

5、膨隆型间盘突出，无椎管狭窄者，只采用间隙内盘内注射法。 

三、腰椎盘化学溶解术适用症与禁忌症的再认识

1、过去一般简单认为巨大突出或有髓核脱出者以及有黄韧带肥厚者为化学溶解术的禁忌症，使许多医生认识模糊，在临床实践上受到局限。

1）、多大的突出算是巨大突出，临床上也是一个相对概念。如果椎管发育良好，矢状径与横径都在16~17mm甚至以上，那么10~13mm的侧后突出或髓核脱出者，化学溶解术仍然是一个值得推荐的方法，只是要选择适当的穿刺径路和注射方法。如果椎管发育小或三叶型椎管突出再小，只要其突了物后方有骨性阻挡，无论采用何种穿刺注射方法其远期疗效大多不好，因此则不是溶解术的适用征。

2） 黄韧带肥厚不对神经根造成压迫又非椎管狭窄形态者不应列为禁忌征。

2、有些患者有典型的一侧下肢根性疼痛症状及体征，而影像提示为对侧腰椎间盘突出形态，过去此类患者不列为溶解术的范围内。对此类病人临床上应严格查体，分析影像与症状、体征之间的关系，在排除其它疾病的前提下，仍有溶盘的适应症。操作上要从突出物的同侧穿刺注射。

四、腰椎间盘溶解术疗效判定的时间窗与二次溶解术

过去一般认为腰椎间盘溶解术两周内的症状缓解,不是溶解术的效果，腰椎间盘溶解术的效果多在术后显现。临床上我们许多病人术前常有明显的根性症状和体征，但术后3~4 天后症状明显改善，除腰部酸痛不适外，根性症状基本缓解。我们从一些因溶解术后髓核再脱出的病人手术探查中发现，多数髓核组织已无成型结构，且探查多数术前CT或MRI影像可见部分椎间盘结构有密度和某些形态变化。

为此观察了部分病例，其中有病例在术后6~12天CT检查发现其突出形态已发生明变化，有些突出物已呈消失。结合过去有关的基础研究，也表明，在体外将髓核组织置于1200U胶原酶溶液后， 髓核组织6小时开始溶解，42小时髓核全部溶解成乳状。在盘内注入胶原酶24小时后，椎间盘内容物在胶原酶的作用下均分解成为絮状或粘液状物质。

因此，可以认为胶原酶注射腰椎间盘溶解术其起效时间应该是在一周以内，间隙外盘内（突出物）注射者，更是如此。有鉴于此，如果椎间盘溶解术后，两周后病人症状体征无明显改善，而又无其它损害表现，如复查CT所见与术前相同，且病人理解接受，可考虑行第二次注射。

五、术后护理

国内大多同仁对盘内或突出物内注射胶原酶，均担心术病人疼痛加剧，某种程度上影响了盘内注射法的展开。我们的观察表明，盘内注射后术后的疼痛发生率大约在43%左右，且剧烈疼痛病例不多。我们的体会是不管是盘内还是盘外注射，术后常规行镇痛消炎药，以减少术后疼痛的发生率。术后尿潴留和术后腹胀有一定的发生率，均可对症治疗。术后起床时间视病人突出物形态和注射方法不同，一般术后7~10天，起床一定腰围保护，并进行必要的康复指导。