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新农合住院补偿
来源:未知    发布时间:2010-08-09

(一)起付线和分段补偿比例。

 

乡镇卫生院

县级医院

县外协议医院

县外非协议医院

最低起付线

100

300

500

600

 

起付线以上75%

300-700

50%

起付线至2

综合比

55%

起付线至2

综合比

45%

700元以上

65%

2万元以上

综合比

65%

2万元以上

综合比

55%

注:对县内定点医疗机构“国家基本药物”费用的补偿比例在此基础上提高8个百分点;县外为综合“国家基本药物”因素后的比例。

 

1、多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。

2、参合患者在非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿。

3、参合患者住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后,实行分段累计补偿,即按上表的费用分段乘以对应段的补偿比例,将各段补偿金额累加。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”费用×8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额(因县外医疗机构为综合比,按第一步方法计算)。与当次住院总费用相比,如协议医院扣起付线后达不到30%、非协议医院扣起付线后达不到20%,按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。

(二)大病保底补偿。

“保底补偿”是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比,如低于X%(保底补偿比例),则按住院总费用的X%计算其补偿金额(但仍然扣除起付线金额)。对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿,各费用段的保底补偿比例如下:

费用段

5万元以下部分

5-10万元段

10万元以上部分

保底补偿

比例

协议医院

非协议医院

协议医院

非协议医院

协议医院

非协议医院

30%

20%

40%

30%

50%

40%

注:年内多次住院者,可累计其住院医药费用,分次减去起付线金额后,对应上述分段比例,计算“保底补偿”金额。

 

(三)住院补偿封顶线(参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额)提高到10万元。

(四)大病救助。

对特殊重大疾病,按补偿方案的规定给予补偿后,如果其个人自付费用仍然较大且符合医疗救助条件,可出具相关证明材料,再由民政部门给予“重点救助”。

(五)住院分娩补助(补偿)。

参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助300元。分娩合并症、并发症,其可补偿费用在1万元以下的部分分别按协议医院30%、非协议医院20%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行,但不再享受定额补助。

(六)意外伤害住院补偿。

1、对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂(场)或工地作业时负伤等等),新农合基金不应给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

2、申请外伤住院补偿者,均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》,供新农合经办机构调查备用。县级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行必要的调查核实,排除责任外伤。

3、对无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按协议医院30%、非协议医院20%的比例给予补偿,封顶线为1万元。

4兑付意外伤害住院补偿款之前,应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月,接受举报。公示结束后,县级新农合经办机构集体会审作出是否补偿决定
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